额纹与眼皮松弛为什么会出现？（能量设备的演进Ⅷ）
以下为我刊登于《D&PS》2025年1月号的专栏全文。
为什么额部和眼周较早显现衰老？
随着年龄增长，即使不太在意面部变化的患者，例如对外貌关注不多的中老年男性，也会注意到一些改变：眼睑下垂，额部与眉间出现皱纹，眼下长出细纹，脂肪突出并伴有沟槽。从解剖结构看，眼周皮肤在面部中尤其薄，因此衰老变化较早显现。
根据Sasaki, Gordon等的《Fractional CO₂ Laser Resurfacing of Photoaged Facial and Non-facial Skin: Histologic and Clinical Results and Side Effects》，额部皮肤厚度为1.17mm，面颊为1.42mm，而眼睑仅为0.34mm，其中表皮0.13mm、真皮0.215mm。
眼睑是年龄相关变化尤其明显的部位，真皮胶原和透明质酸减少后，皮肤逐渐发生退行性改变。老化皮肤的主要特征，是胶原基质碎裂、结构完整性受损，以及成纤维细胞功能衰退。真皮胶原基质的碎裂由基质金属蛋白酶引起。成纤维细胞附着于碎裂胶原后，无法正常生成胶原，细胞状态也随之恶化。这些功能受损的成纤维细胞生成更少胶原，却产生更多胶原降解酶。因此，一旦胶原已大量减少，就容易陷入衰老不断加深的恶性循环。
整体来看，眉毛逐渐下降，组织容量减少并向眼眶方向塌陷，外侧眶缘上方皮肤形成褶皱，使颞侧皮肤罩样下垂（temporal hooding）更加明显。眉毛内侧三分之二与骨膜连接较牢固，外侧三分之一则相对松散，这也是原因之一。眼睑皮肤松弛症的成因包括重力、容量减少、皮肤弹性下降和结缔组织退变，也有观点认为淋巴水肿参与其中。
即使眼睑皮肤发生退行性变化，眼轮匝肌仍可保持完整，肌纤维大小并无变化。出现眼睑皮肤松弛症时，可见眼睑的显露减少，多余皮肤垂至睫毛上方，使睫毛向下压。若提上睑肌已经松弛，上睑皮肤会进一步垂覆于下垂的上眼睑。中央的腱膜前脂肪垫（preaponeurotic fat pad）减少时，上睑沟加深并上移，上眼窝凹陷也更加明显。
图1. 上眼睑横断面（Cross-section of the upper eyelid）。来源： https://www.ophthalmologyreview.org/bcsc-fundamentals/eyelid-anatomy.
抬头纹、眉下垂和眼睑下垂如何形成？
额部、眉部和眼睑随着年龄增长逐渐松弛，受到重力的影响也更明显。额肌为抬起下垂的眉毛而持续用力，过程中形成额部横纹。再来看促使许多人就诊的眉间皱眉纹（glabellar frown line）。使眉毛下拉的肌肉包括具有内侧斜头和外侧横头的皱眉肌（corrugator supercilii），以及降眉间肌（procerus）、眼轮匝肌和降眉肌（depressor supercilii）。
支配这些肌肉的神经是面神经（第Ⅶ对脑神经）的分支，其走行与面部肌肉大致平行。面神经经过颧弓时发出4～8条分支，大体分为三条路径。上方路径在颞顶筋膜内向额肌走行，并从额肌下表面穿出；最下方分支支配眼轮匝肌，中间分支支配眼轮匝肌上外侧部分及皱眉肌。由颧支和颊支延续形成的角神经（angular nerve），从颧大肌下方出现，支配内侧降眉肌群，包括皱眉肌内侧斜头、降眉间肌和降眉肌。
运动神经与面部肌肉平行走行，而来自三叉神经（第Ⅴ对脑神经）的感觉神经则不同：它们从降眉肌群近端的骨孔穿出，垂直穿过肌群，穿出肌肉后才与软组织平行走行。
眉下垂宜区分内侧与外侧分别处理。内侧下垂主要受降眉肌、降眉间肌和眼轮匝肌作用影响。外侧下垂除了眼轮匝肌及降眉间肌横头的作用，还受到眼睑重量、眉部脂肪层和额部软组织等因素影响。
眼轮匝肌是闭眼最重要的肌肉，与额肌等面部表情肌一样，由第Ⅶ对脑神经即面神经支配。眼轮匝肌分为三部分：覆盖睑板的睑板部（tarsal portion）、覆盖眶隔的眶隔部（septal portion），以及覆盖眼眶外缘骨面的眶部（orbital portion）。负责睁眼的提上睑肌（levator palpebrae superioris）由第Ⅲ对脑神经支配。睑板的附着位置，以及由其延伸、穿过眼轮匝肌并附着于皮肤的纤维位置，共同决定重睑线的位置。
图2. 眉周肌肉。来源： https://www.ophthalmologyreview.org/bcsc-fundamentals/eyelid-anatomy.
眶隔（orbital septum）是起自眶缘的薄层纤维结缔组织，包括韩国人在内的东亚人，其眶隔多附着于提上睑肌筋膜。随着年龄增长，眶隔变薄、松弛并减弱，眶脂肪便向眼睑方向突出。眼周衰老表现为骨骼变化、软组织减少、组织下垂和皮肤变化，眼睑松弛、上睑及眉下垂、泪腺脱垂等，都是其中的一部分。
皮肤衰老发生于整个面部，却在眼周最为明显。随着胶原减少，皮肤失去弹性、变薄，皱纹增加。这些变化由紫外线、吸烟等外在因素与机体内在衰老共同造成。
Glasgold, Mark等的《Volumetric Rejuvenation of the Periorbital Region》刊载了同一女性相隔37年的照片。随着年龄增长，面部从椭圆饱满的形态变得平坦。年轻时，眼部给人修长、饱满的感觉，骨性眶缘轮廓不明显，皮肤有弹性，上眼睑沟也几乎不显露。年龄增长后，额部下方和颞部逐渐凹陷、产生阴影，上眼睑失去饱满感，眼睑沟加深。
Lambros的《Volumizing the Brow with Hyaluronic Acid Fillers》比较了21岁与64岁的照片：年轻时修长、饱满的眼部，年长后变得更圆、更短。另一位45岁女性的眼睑手术前后照片显示，去除多余皮肤和脂肪后，原本已经凹陷的眼周反而显得更明显。注入局部麻醉药后，原本显老、圆而短的眼部，则呈现出更修长、饱满的年轻外观。
眼周衰老在骨骼、脂肪和皮肤中如何发生？
眼周骨骼的年龄变化，与骨重塑导致眼眶空间扩大有关。Pessa在基于Lambros假说的《An Algorithm of Facial Aging: Verification of Lambros's Theory by Three-dimensional Stereolithography, with Reference to the Pathogenesis of Midfacial Aging, Scleral Show, and the Lateral Suborbital Trough Deformity》中指出，眶口会扩大并在上下方向拉长，上内侧和下外侧眶缘出现扇贝样轮廓改变（scalloping）。
眼眶上内侧曲面的改变，会影响上睑内侧脂肪的增多。这些骨性变化使眉部软组织向眶口方向下垂，产生眉下垂和外侧眶缘皮肤罩样下垂。随着眶骨重塑、眶腔扩大，上睑沟加深，眼窝凹陷和眼睑下垂也会随年龄增长而出现。
Pessa等将30名男性的骨骼分为三个年龄组进行研究，发现年龄增长时，眼眶的宽度和高度并未改变，但上内侧和下外侧的曲线形态发生变化。他们推测，这与选择性骨吸收和骨重塑有关。Pessa认为，这些骨性变化与软组织变化相互关联，会加重泪沟和巩膜显露（scleral show）。
图3. 眼眶形态的骨性变化，以及使用眶缘植入物恢复年轻轮廓的示例。来源：Overview of Current Thoughts on Facial Volume and Aging，D. Kahn等，September 2010，Medicine Facial plastic surgery: FPS，DOI:10.1055/s-0030-1265024。
Lambros等通过多年追踪、比较患者照片，描述了上面部衰老的形态变化：眉毛略有下降，上睑最高点向外侧移动；内眼角保持原位或向内移动，外眼角也向内移动，最终使睑缘的水平长度缩短。此外，他们还提到颞部及相邻眼周凹陷、额部皱纹、上睑下垂和皮肤松弛等年龄变化。
外侧眉下垂是常见的眼周衰老表现。一些研究认为，颞融合线（temporal fusion line）外侧的软组织缺乏抵抗重力的支撑结构，因此外侧眉毛容易下降。但也有研究报告，年龄增长时，眉毛反而可能升高。出现这种眉位升高时，往往同时可见额部横纹和额肌过度活动。可能的原因包括：处于获得性上睑下垂出现前的阶段；额肌为代偿提上睑腱膜裂开而长期过度用力；或为避免松弛皮肤遮挡视野，而习惯性地持续抬眉。
年龄增长导致的眼睑下垂，为什么会发生？
老年性上睑下垂与提上睑肌的裂开（dehiscence）有关，其中涉及内侧腱膜薄弱、上睑睑板向外侧移位，以及提上睑肌脂肪变性等。人们通常认为肌肉随年龄增长而松弛，但部分研究提出，参与眉部活动的肌肉为适应底层容量的转移，静息张力反而会升高。
额部、颞部和中面部的脂肪，随年龄增长而减少并下移。眼轮匝肌后脂肪（Retro-orbicularis Oculi Fat，ROOF）减少，会使皮肤显得多余并下垂。需要将额部下垂引起的颞侧皮肤罩样下垂与泪腺突出明确区分开。眶内上睑内侧脂肪可能反而增多，而中央的腱膜前脂肪减少；下睑脂肪则随年龄增长而增加。为客观评估上面部衰老及治疗效果，可如图4所示，测量睑板前平台显露（TPS，Tarsal Plate Show）、眉部脂肪跨度（BFS，Brow Fat Span）和角膜映光点至睑缘距离（MRD，Marginal Reflex Distance，即瞳孔中央光点至上睑缘的距离）等指标。
图4. 上：在标准化照片中测量眉部脂肪跨度（BFS）、睑板前平台显露（TPS）及角膜映光点至上睑缘距离（MRD1），以角膜直径11.5mm为比例尺。下：同一患者接受左侧上睑下垂矫正及双侧非对称眼睑成形术后，TPS的对称性改善，BFS缩短。来源：Cosmetic Outcome of Posterior Approach Ptosis Surgery(An American Ophthalmological Society Thesis)，Robert A Goldberg等，Trans Am Ophthalmol Soc. 2011 Dec;109:157-167。
抬头纹与眼周皱纹如何治疗？
微针射频以合理的输出功率即可实现多种治疗效果，因此受到关注；其所需功率可以低于单极射频。最初主要用于痤疮、毛孔和瘢痕，近年也用于黄褐斑等色素问题。过去微针射频较少用于提升，原因在于：一旦将能量提高至足以紧致提升的程度，针周围便容易出现过度凝固，表皮损伤也过大，难以传递足够的能量。同时，能量传递至足够深度也存在限制。
VIRTUE RF通过子脉冲（subpulse）技术和冷却板，有效应对了这些问题。子脉冲数最多可调至10个，以避免过度凝固；冷却板减少了表皮损伤，使更高能量能够传递至更深层次。
微针射频通过将绝缘微针刺入皮肤来传递射频能量。微针在皮肤形成极小孔道，将能量直接送至真皮。电流在微针之间流动，使皮肤组织升温，刺激胶原生成和组织再生，从而改善弹性与质感。
VIRTUE RF在这一技术基础上进一步发展：子脉冲最多可调至10个，并利用冷却板增强原有治疗效果，因此适应证也扩展到了提升。它与传统微针射频有何不同？传统设备多数采用单脉冲或最多5个脉冲，VIRTUE RF则可将脉冲分为最多10个，治疗更精细、更有效，也能进一步促进胶原生成，改善结果。
子脉冲数量增加后，针周凝固减少，而针间非坏死性热损伤（non-necrotic thermal damage）增加。这一过程促进更多胶原生成，使皮肤弹性和质感进一步改善。子脉冲技术还能减轻疼痛，提高舒适度；由于避免了过度热损伤，恢复时间和不良反应也随之减少。也就是说，子脉冲增加至10个后，能量较少消耗于凝固，更集中地用于促进胶原生成，提高了能量利用效率。
冷却板可更好地控制治疗中的热量，减轻疼痛，并尽量减少表皮损伤，从而更安全地传递较高能量，也明显缩短恢复时间。冷却板接触皮肤后，表面温度暂时下降，阻抗随之升高；电流倾向于沿阻抗较低的路径流动，因此射频能量更容易越过表皮，传递至较深的真皮。能量不再过多停留于表皮，而是向深层传递，治疗效果也因此提高。
（下期继续）
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