眼下凹陷与法令纹为什么会出现？（中面部衰老）

以下是我刊登于《D&PS》2025年2月号的专栏全文。

年轻人的脸往往是类似字母V的鹅蛋形，年长者的脸则更接近上窄下宽的三角形，这一点难以否认。韩国首位宇航员李素妍博士曾研究并发表韩国宇航员在失重环境中的面部变化。在失重状态下，原本典型的方形脸会变得更接近鹅蛋形。由此可见，长期受到的重力作用，对面部衰老有很大影响。

图1. 重力作用引起的面部变化。

眼下凹陷、黑眼圈和下眼睑衰老为什么会出现？

眼下是最能影响面部观感的区域之一。面部开始衰老时，尤其是女性，最先觉得“显老”的部位往往也是眼下。即使对其他部位的衰老并不在意，成年男性也常愿意积极接受眼睑下垂和眼下老化的治疗，甚至考虑手术。

下眼睑的总厚度仅约0.5mm。上下眼睑都会随年龄增长，因真皮中的胶原和透明质酸减少，出现明显的退行性皮肤变化。下眼睑之所以容易显老，主要与其解剖结构有关。年龄增长带来的变化不只是皮肤组织老化，还包括横向支撑眼部的睑韧带（palpebral ligament）松弛、环绕眼睑的眼轮匝肌松弛或过度紧张，以及包裹眼下脂肪的眶隔松弛等。

图2. 中面部衰老的典型表现，包括睑颊交界下移、泪沟形成、颧脂肪垫下垂、颧部悬垂皱褶出现，以及法令纹加深。来源： https://plasticsurgerykey.com/midface-lift.

眼部的基本支撑结构同样受重力影响，进而使眼睑松弛。评估方法包括眼睑回弹试验（snap back test）和牵拉试验（distraction test）。随着年龄增长，承担眼睑支架作用的韧带逐渐松弛，眼周的眼轮匝肌也会增厚。下眼睑衰老的组成因素包括眶脂肪（orbital fat）膨出、以泪沟为代表的支持韧带（retaining ligament）作用、眼周常见的眼睑水肿，以及眼轮匝肌增厚。

眼下，即下眼睑，可分为三层：由皮肤和眼轮匝肌组成的前层（anterior lamella）、由眶隔（orbital septum）组成的中层（middle lamella），以及由睑板（tarsal plate）和结膜组成的后层（posterior lamella）。眶隔起自眶骨边缘的缘弓（arcus marginalis），附着于睑板下缘。下眼睑的眶脂肪位于眶隔后方；SOOF（Suborbital Orbicularis Oculi Fat，眼轮匝肌下脂肪）则位于眼轮匝肌眶部稍深的位置。以眶下神经（infraorbital n.）为界，SOOF在中央及外侧较明显，在内侧很薄。随着年龄增长，下眼睑的眼轮匝肌和SOOF不断下垂，主要向下外侧移位，参与形成颧部袋状隆起（malar bag）和悬垂皱褶（festoon）。眼下老化的机制与上眼睑下垂并无很大差别，都涉及皮肤胶原破坏、肌肉张力下降和脂肪分布改变。但还需考虑固定眼轮匝肌的内、外眦韧带，以及参与形成印第安纹和泪沟的多条支持韧带。同时，也要评估眼下静脉血的颜色，即通常所说的黑眼圈，对老化外观的影响，以及这一部位常见的黄褐斑和其他黑色素因素。

除了脂肪层与支持韧带，眼周丰富的淋巴液也会影响下眼睑的立体形态。淋巴液积聚形成的隆起，有一个特点：在一天之内也可能明显变化。为了消除下眼睑脂肪膨出而去除眼袋脂肪，或为改善泪沟凹陷而接受眼袋脂肪重置、下睑手术、填充剂或脂肪移植的患者，偶尔会出现程度随一天中时间变化的眼周肿胀。遇到这种情况，应检查治疗或手术是否对眼周淋巴回流造成了压迫。

下眼睑血管丰富、皮肤薄，因此血红蛋白使眼周显暗的情况也很常见。深色会产生凹陷的视觉感受，所以透出的血管让下眼睑颜色变暗时，也可能使其看起来凹陷。

理解眼下凹陷，需要了解哪些眼周结构？

眼周的动脉、静脉和神经，也往往沿相同或相邻的路径走行，例如眶上动静脉及神经（supraorbital a. & v. & n.）、滑车上动静脉及神经（supratrochlear a. & v. & n.）。近来有数例眼周注射填充剂后失明的报告，使人们更加关注眼周动静脉中，可能与眼动静脉（ophthalmic artery & vein）或海绵窦（cavernous sinus）相通的血管结构。尤其是在眼周口径较大的内眦动静脉（angular a. & v.）区域进行填充或脂肪移植时，必须始终意识到失明的可能性，谨慎操作。

眼周血管非常丰富，因此手术或外伤后的创面愈合过程（wound healing process）通常较快，明显瘢痕较少见。不过，上眼睑频繁开合，皮肤承受张力，负责睁眼的提上睑肌附近切口可能裂开，使瘢痕加重。下眼睑承受的这类负荷较小，因此术后形成瘢痕的可能性很低。另一方面，眼周皮肤薄、下方血管多，外伤或手术后出现色素沉着的情况很常见。

面部脂肪通常随年龄增长而减少，或受重力作用向下移位。但下眼睑的脂肪往往不是减少，而是向前膨出，看起来像脂肪增多了。这与其他部位的皮下脂肪变化不同：眼轮匝肌及眶隔后方的眶内脂肪，顶开松弛的眶隔向前突出。下眼睑皮肤下没有皮下脂肪，眼轮匝肌睑部与皮下组织并无明确分界，眼袋脂肪位于眼轮匝肌下方、眶隔后方。在眼轮匝肌过渡至睑部的位置，前方的眶上脂肪（supraorbital fat）与眼轮匝肌后方的SOOF呈前后分布。

影响下眼睑老化外观的重要结构，包括眼轮匝肌支持韧带（orbicularis retaining ligament）、泪沟韧带（tear trough ligament）和颧皮韧带（zygomatic cutaneous ligament）等。眼下与中面部明显的老化征象，常被比作“隆起”和“沟槽”。隆起包括下睑膨出（lower lid bulge）、颧部隆起（malar mound）和颧脂肪垫（malar fat pad）；沟槽则包括由鼻颧沟（nasojugal groove）与睑颧沟（palpebro-malar groove）构成的泪沟、俗称“印第安纹”的面中颊沟（mid-cheek groove），以及鼻唇沟，即法令纹（nasolabial fold）。有的人最在意泪沟显得憔悴凹陷，也有人最在意印第安纹与法令纹之间的颧脂肪垫膨出、下垂。形成这些隆起与沟槽的关键结构，就是眶支持韧带（orbital retaining ligament）、颧皮韧带等。

图3. 法令纹不同位置对应的不同解剖结构。

法令纹可分为哪些类型？

微笑时向上牵拉法令纹的中面部肌肉有4块，向下牵拉嘴角与下颌线的肌肉有3块，向上抬起颏部的肌肉有1块。随着年龄增长，嘴角和下颌线趋于下垂，颏部则更容易向前突出。法令纹区域最深层是深部脂肪垫（deep fat pad），其上方是向不同方向延伸的表情肌。颧骨下方空间宽阔，肌肉以多种角度附着；肌肉上方则是浅层脂肪（superficial fat）。附着于法令纹区域的代表性肌肉有提上唇鼻翼肌（levator labii superioris alaeque nasi）、提上唇肌（levator labii superioris），以及颧大肌和颧小肌（zygomaticus major & minor）。

第一类法令纹来自不同部位组织容量的差异，即鼻翼旁容量（paranasal volume）不足。其下方提供支撑的上颌骨尖牙窝（canine fossa）凹陷；与法令纹上方隆起的鼻唇脂肪（nasolabial fat）不同，纹路下方、鼻翼旁的区域本来就几乎没有浅层脂肪。

第二类法令纹由年龄增长带来的软组织下垂形成。纹路下方的上唇皮肤与下方口轮匝肌（orbicularis oris muscle）连接较紧密，不容易松弛；而纹路上方的皮肤与组织连接相对疏松。因此，随着年龄增长，前颧部皮下脂肪，即纹路上方的浅层鼻唇脂肪，增大并下垂，覆盖到固定较紧的上唇皮肤上。对于这类法令纹，如果沿纹路注射填充剂，填充剂可能无法向下扩散，只向纹路上方移位，导致上方更加隆起，法令纹反而更明显。

第三类法令纹与肌肉走行有关。从颧部起始、负责上提嘴角的肌肉向下走行时逐渐变浅，牵拉鼻唇脂肪下缘下方的皮肤，形成纹路。涉及的肌肉包括提上唇鼻翼肌、提上唇肌，以及颧大肌和颧小肌等。

（下期继续）

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