下颌赘肉与木偶纹为什么会出现？（下面部衰老）

曹昌焕院长2026.08.19

以下是我刊登于《D&PS》2025年3月号的专栏全文。

皮肤松垂（skin drooping）的原因很多，其中脂肪室（fat compartments）与韧带（ligaments）尤其重要。从区域来看，需要重视中面部（midface）的衰老管理，因为它是判断面部衰老程度的重要观察点。我们需要思考如何提升中面部，以及如何改善下垂的颧脂肪垫（malar fat pad）等。确定提升方向时，向前的矢量与斜向矢量同样值得重视。

浅层脂肪室可分为眶下脂肪、内侧颊部脂肪、鼻唇脂肪、中颊脂肪、外侧颊部脂肪，以及下颌缘上部与下部脂肪室等。其中，应重点关注内侧颊部脂肪、鼻唇脂肪、中颊脂肪及下颌缘上部与下部脂肪室。中面部深层脂肪室包括称为SOOF的内侧眼轮匝肌下脂肪（medial sub-orbicularis oculi fat）、深部内侧颊脂肪（deep medial cheek fat）和颊脂垫（buccal fat）。颊脂垫位于肌肉层下方。过去曾流行经口内切口将其取出的“去颊脂垫手术”，但如今已不再采用。

图1. 浅层脂肪室：面部浅层脂肪室及其与支持韧带的关系。来源：Retaining ligaments of the face: review of anatomy and clinical applications, Mohammed S. Alghoul, M. Codner, Aesthetic Surgery Journal 1 August 2013, DOI:10.1177/1090820X13495405.

下颌缘赘肉（Jowl）是如何形成的？

Jowl的基本形成过程是：面部以SMAS层为代表的致密组织逐渐松弛，中面部脂肪室随之向下移位（inferior migration），容量也向下集中（inferior volume shift）。Jowl既可能由脂肪室本身下移形成，也可能与下颌隔（mandibular septum）松弛有关。若主要由脂肪室下移造成，颧下凹陷（sub-malar hollow）通常更明显。

Jowl涉及颈阔肌上层平面（supra-platysmal plane）的缩减，颈阔肌下方并没有明显下垂。除了皮肤本身伸长，也会出现冗余的皮下组织。过去，人们认为下颌韧带（mandibular ligament）从骨到皮肤紧密附着，因此形成jowl或木偶纹（marionette line），并把jowl的前缘视为木偶纹。

图2. 咬肌前间隙、下颌缘赘肉及唇下颌皱襞，图示咬肌前间隙的前界。来源：Surgical Anatomy of the Lower Face: The Premasseter Space, the Jowl, and the Labiomandibular Fold, Bryan C Mendelson 等，April 2008 Aesthetic Plastic Surgery 32(2):185-95, DOI:10.1007/s00266-007-9060-3.

图3. 下颌缘上部及下部脂肪室下移。下颌隔松弛或分离，可导致下颌缘赘肉形成。来源：Getting Better Results in Facelifting, Rohrich RJ 等，Plastic and Reconstructive surgery. Global Open, 27 Jun 2019, 7(6):e2270, https://doi.org/10.1097/gox.0000000000002270.

木偶纹（Marionette Line）为什么会出现？

木偶纹形成的主要原因，是以这条线为界，上下皮肤组织的结构不同，老化程度也因此不同，进而产生纹路。木偶纹区域有多块肌肉相互交织，纹路上下、内外侧的组织变化各不相同，治疗前必须准确理解这些关系。

降口角肌（DAO，Depressor Anguli Oris）与颏肌（mentalis muscle）会随年龄增长逐渐变强。沿下面部轮廓分布的肌肉，起点大多位于下方，因此张力增强时会向下牵拉面部。颏肌和降口角肌张力较强时，木偶纹看起来会向下耷拉，木偶纹内侧也会出现凹陷般的高低差。

如前所述，从整体上看，面部衰老源于SMAS层松弛及随之发生的脂肪室移位。不过，皮下层的皮肤支持网（retinacular cutis）也发挥着重要作用。近期一篇论文指出：“下颌缘赘肉最饱满的位置，对应下颌隔后端上方的区域。”也就是说，下颌韧带末端所在的区域，往往形成下垂最明显的jowl。组织学上，这里也是皮肤支持网纤维最长的部位。该论文认为，颈阔肌下方的结构对jowl的体积并无贡献。研究通过Micro CT观察颊脂垫周围组织发现，肌肉虽附着于骨，但从肌肉到皮肤之间并非坚实的韧带结构，而是由致密与疏松的皮肤支持网组成。论文提出，正是这种结构让皮肤在张口时能够滑动。下颌韧带深部约1/3与颈阔肌、降下唇肌（DLI，Depressor Labii Inferioris）和降口角肌等相互连接，一直附着到靠近骨的位置。但朝向皮肤的部分，并不是从骨一直连到皮肤的真正骨皮韧带（osteocutaneous ligament），而只是致密的皮肤支持网结构。

图4. 重新审视相关手术解剖。本图展示下颌不同区域在张口时的变化。咬肌前间隙（蓝色）：张口时，颈阔肌在咬肌表面滑动，无需皮肤额外滑动。下颌韧带区域（黄色）：在颈阔肌、降下唇肌（DLI）和降口角肌（DAO）共同附着于下颌骨的位置，张口需要皮肤在下颌骨与肌肉复合体表面滑动。口周粘连区（红色）：张口时，下颌骨、下唇肌群及皮肤作为整体移动，彼此相对位置保持不变。来源：The Surgical Anatomy of the Jowl and the Mandibular Ligament Reassessed, Minelli L 等，Aesthetic Plastic Surgery, 01 Sep 2022, 47(1):170-180, https://doi.org/10.1007/s00266-022-02996-3.

（下期继续）