法令纹与眼周皱纹为什么会出现？（面部衰老的解剖学诊断）

以下是我刊登于《D&PS》2025年7月号的专栏全文。

面部皮肤几乎从20多岁就开始衰老，脂肪和肌肉则大约从35岁前后开始老化。头部和耳周组织皮下脂肪少，SMAS层坚韧而厚，不易松弛，皮肤内各结构之间也连接紧密。相反，鼻口周围面颊及下颌线附近的皮肤和软组织，SMAS层较薄、脂肪较多，内部组织连接不够紧密，因此随年龄增长容易下垂。

为什么面部皱纹往往最先出现在眼周？

眼周皮肤很薄，厚度仅约为面部其他区域的1/5～1/7，所以皱纹最先出现在这里。就像天生皮肤薄弱的人更早出现皱纹一样，眼周也会在相对较年轻时，因胶原减少而弹性下降、皱纹增多。

眼球不断上下左右转动，因此在容纳眼球的面部骨腔，也就是眼眶内，有大量脂肪包裹眼球，起缓冲保护作用。眼周皮肤与肌肉弹性下降时，环绕眼球的肌肉常会向前膨出。眼球上下方的脂肪往往相互连通，因此上方脂肪也可能受重力作用向下集中。由此出现的上眼睑凹陷、眼下脂肪突出，也是眼周常见的老化表现。

皮肤与脂肪发生这些变化的同时，眼周还有沿眼眶呈椭圆形分布的韧带，将皮肤固定在骨上。在突出的眶周脂肪衬托下，仿佛紧贴骨面的线状泪沟就会显现出来。

图1. 中面部重要解剖结构的矢状切面。松解眶颧韧带和颧皮韧带，是充分游离中面部组织的重要步骤。 来源： https://plasticsurgerykey.com/midface-lift.

眼下凹陷和法令纹分别由什么引起？

眼下老化常被简单描述为“眼袋脂肪突出”，有人因此认为，只需去除眼下脂肪即可。但RA Goldberg等人在2005年回顾了眼下老化的多个组成因素，包括：第一，泪沟凹陷（tear trough depression）；第二，眶脂肪膨出（orbital fat prolapse）；第三，皮肤弹性下降；第四，眼睑水肿；第五，眼轮匝肌突出；第六，颧部隆起（malar mound）等（《What Causes Eyelid Bags? Analysis of 114 Consecutive Patients》）。作者还将这些因素量化并评分。

下眼睑衰老的重要结构包括眼周支持韧带，如眼轮匝肌支持韧带、泪沟韧带和颧皮韧带。眼下与中面部明显的老化表现是隆起与凹陷，也常被比作“土丘”和“沟槽”。土丘包括下睑膨出、颧部隆起和颧脂肪垫；沟槽包括由鼻颧沟与睑颧沟构成的泪沟、俗称“印第安纹”的面中颊沟，以及鼻唇沟，即法令纹。这些土丘与沟槽，由参与浅层脂肪移位、张力调节的皮肤支持网、支持韧带及面部表情肌等共同形成。有的人最在意泪沟显得憔悴凹陷，也有人最在意印第安纹与法令纹之间的颧脂肪垫膨出、下垂。

随着年龄增长，不仅法令纹会加深，还可能出现与其平行、仿佛另一道法令纹的印第安纹。如果木偶纹和下颌缘赘肉同时出现，再加上下颌线边界模糊，就难以分清脸与颈部的界限。小孩子画人物时，往往先画面部外轮廓；现实中，面部边界清晰，也确实会显得轮廓鲜明、更加年轻。

微笑时向上提拉法令纹的中面部肌肉有4块，向下牵拉嘴角和下颌线的肌肉有3块，抬起颏部的肌肉有1块。因此，随年龄增长，嘴角和下颌线更容易下垂，颏部则更容易前突。法令纹区域最深层为深部脂肪垫，其上方有向多个方向延伸的表情肌。

颧骨下方空间宽阔，肌肉以不同角度附着，其上覆盖浅层脂肪。附着于法令纹区域的代表性肌肉有提上唇鼻翼肌、提上唇肌，以及颧大肌和颧小肌。

口周皱纹和嘴角下垂为什么会出现？

第一类法令纹来自不同部位组织容量的差异，即鼻翼旁容量不足。下方提供支撑的上颌骨尖牙窝凹陷；与法令纹上方隆起的鼻唇脂肪不同，纹路下方、鼻翼旁的区域本来就几乎没有浅层脂肪。

第二类法令纹由软组织随年龄增长而下垂形成。纹路下方的上唇皮肤与口轮匝肌连接较紧，不易松弛；纹路上方的皮肤与组织连接相对疏松。因此，随着年龄增长，前颧部皮下脂肪，也就是纹路上方的浅层鼻唇脂肪，逐渐增厚并下垂，覆盖在固定较紧的上唇皮肤上。如果沿这类法令纹平行注射填充剂，填充剂可能无法向下扩散，只向纹路上方移动，导致上方更隆起、法令纹更明显。

第三类法令纹与肌肉走行有关。从颧部起始、负责上提嘴角的肌肉向下走行时逐渐变浅，牵拉鼻唇脂肪下缘下方的皮肤，形成纹路。涉及提上唇鼻翼肌、提上唇肌，以及颧大肌和颧小肌等。

木偶纹（marionette line）是即使不做表情，也从嘴角附近斜向下延伸至下颌线的纹路，又称静态唇下颌褶（static labiomandibular fold）。它通常起自嘴角，沿降口角肌后缘斜向后延伸，由骨骼、韧带和软组织等多种因素共同作用形成。白人或黑人口角处的肌肉结节，即口角轴（modiolus），大多位于嘴角同一高度或上方；包括韩国人在内的东亚人，则多位于嘴角外侧约11mm、下方约9mm。因此，即使不做表情，东亚人的嘴角也常比西方人显得更低。

即使同为东亚人，口角轴位置越低，随年龄增长越容易嘴角下垂、出现纹路。组成口角轴的肌肉中，最浅层的降口角肌，以及中间深度的口轮匝肌浅、深层纤维，因深度不同而形成层次。当这种层次差异较大时，嘴角也容易出现凹陷，形成斜向纵行的口角纹（commissural line）。

如果面颊浅层的下颌缘脂肪与下唇皮下组织厚度相差较大，口角纹会加深，也会出现嘴角下垂。

图2. 与下颌缘赘肉及木偶纹形成有关的下面部肌肉解剖关系。

下颌缘赘肉（Jowl）是如何形成的？

下颌缘赘肉既可由脂肪室本身下移形成，也可由下颌隔松弛引起。若主要来自脂肪室下移，颧下凹陷通常更明显。Jowl涉及颈阔肌上层平面的缩减，颈阔肌下方并没有明显下垂。除了皮肤本身伸长，也会出现冗余的皮下组织。

过去认为，下颌韧带从骨到皮肤紧密附着，形成了jowl与木偶纹，并把jowl前缘视为木偶纹。但近期论文《The Surgical Anatomy of the Jowl and the Mandibular Ligament Reassessed》指出：“下颌缘赘肉最饱满的位置，对应下颌隔后端上方的区域。”也就是说，下颌韧带末端对应的区域，是jowl下垂最明显的位置；组织学上，这里也是皮肤支持网纤维最长的部位。作者还认为，颈阔肌下方结构并不影响jowl的体积。

通过micro-CT观察俗称“嘴边肉”的下颌缘赘肉周围组织发现，肌肉虽附着于骨，但肌肉与皮肤之间并不是坚实的韧带结构，而是由致密与疏松的皮肤支持网组成。作者提出，这种结构使张口时皮肤能够滑动。下颌韧带深部约1/3，与颈阔肌、降下唇肌和降口角肌等相连，并附着至靠近骨的位置。皮肤侧的下颌韧带，则并非从骨延伸至皮肤的真正骨皮韧带，而只是致密的皮肤支持网结构。

骨骼变化虽然缓慢，却会影响软组织及整个面部形态。20～30多岁时，面前部高度，主要是下面部高度，开始略微增加，此后下颌骨长度仍会继续增长。30～40多岁时，上颌后缩逐渐发展，影响法令纹。40～50多岁起，颅面骨骼重塑逐渐发生；60岁以后，上下颌骨的颅面凸度会明显改变。

（下期继续）

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