面部下垂，只补充容积就能解决吗？（面部衰老的解剖学诊断Ⅱ）

以下是我刊登于《D&PS》2025年8月号的专栏全文。

让老化面部恢复年轻观感的各类治疗和设备，都以逆转年龄带来的面部变化为策略。不同部位的美学改善目标如下。

1. 颞区（Temporal zone）：改善太阳穴凹陷、外眼角下垂
2. 面颊及眶下区（Cheek & infraorbital zone）：改善中面部凹陷、眼下皱纹和毛孔
3. 腮腺区（Parotid zone）：改善面颊凹陷、木偶纹
4. 下颌线区（Jawline zone）：改善下颌轮廓与面颊松垂
5. 颊区（Buccal zone）：改善下面部凹陷、手风琴纹（accordion lines）
6. 鼻唇区（Nasolabial zone）：改善法令纹
7. 唇颏区（Labiomental zone）：改善木偶纹、嘴角下垂

骨骼、脂肪、肌肉与皮肤如何共同参与面部松垂？

面部衰老并非只发生于单一层次，而是同时涉及骨骼、脂肪垫、肌肉、皮肤（真皮及SMAS）和表皮，各层有其特征性变化。

1. 骨吸收 ：面部轮廓的支撑减弱，使松垂加快。
2. 深层脂肪垫萎缩、下移 ：中面部容量减少，出现凹陷。
3. 肌肉功能变化 ：过度紧张加重皱纹，肌力减弱则带来松垂。
4. SMAS及纤维间隔中的胶原减少 ：组织弹性下降，松垂和皱纹加重。
5. 皮肤变薄、弹性下降、缺水 ：这是老化皮肤的典型表现，细纹增多，肤质也更粗糙。

不少医美机构倾向于先填充容量，但如果不改善弹性和肤质，只增加容量，可能让面部过度饱满、显得不自然。尤其鼻唇脂肪垫与下颌缘脂肪垫，填充后更容易使外观失去协调。

额肌（frontalis muscle）是额部（forehead region）主要的上提肌，会随年龄增长出现肌少性变化：肌纤维密度与体积减少，静息张力也减弱。额肌是唯一能抬眉的肌肉，其力量下降时，眼睑下垂（ptosis）和额纹会加重。

额肌收缩时，额部下方皮肤向头侧移动，上方皮肤向足侧移动。两种运动汇合的位置称为C线（C-line，line of convergence）。C线约位于额部高度的61%处，对应自上而下第二条横向额纹。额肌是唯一能抬眉的肌肉，与眼轮匝肌、降眉肌、皱眉肌和降眉间肌形成拮抗。它位于软组织内，不附着于骨，收缩时上下两端向中间靠拢，带动皮肤双向移动：下方抬高眉毛，上方则拉低发际线。

额部、眼周和中面部松垂，应如何分区治疗？

额部

连接额肌与皮肤的皮肤支持网松弛后，额部皮肤弹性下降。颞上隔、帽状腱膜等支撑结构也会减弱，使额外侧与颞部的连续支撑受损，进而导致眉中部沉重下垂、眉尾下垂。额肌已经减弱时，长期使用肉毒毒素可能使眼睑下垂更加明显。

图1. 额肌汇聚线与额肌上、下部肌纤维的关系，以及沿C线分布的注射点。来源：Locking the Line of Convergence by Botulinum Toxin Type a for the Treatment of Dynamic Forehead Wrinkles, Yehia Farouk El Garem 等， Journal of Cosmetic Dermatology October 202222(12), DOI:10.1111/jocd.15468.

改善额部功能性与结构性衰老，需要兼顾多个层次。第一，为恢复肌肉功能，可使用基于HIFES（High-Intensity Focused Electrical Stimulation，高强度聚焦电刺激）的设备，直接刺激额肌，恢复静息张力并产生抬眉效果。这不仅是抚平皱纹，还会恢复额肌的收缩模式，以及C线两侧皮肤的双向移动能力，因此能获得更自然的结构性改善。

第二，为促进皮肤与肌肉交界处的皮肤支持网和细胞外基质再生，可采用以射频为主的能量设备。通过促进胶原重塑和弹性蛋白生成，帮助恢复皮肤弹性。

第三，对于颞部支撑减弱造成的眉尾下垂，可通过颞部埋线提升或填充，补强与帽状腱膜、颞浅隔相连的支撑力。

第四，针对额部皮肤表面的皱纹，可选择性地少量使用肉毒毒素。但必须考虑肌肉功能下降及力量不平衡，尽量缩小治疗范围、减少用量。尤其可保留额部上中央区域，仅选择性注射额外侧。如果皮肤本身已经变薄，建议联合肤质改善注射，恢复真皮密度。

因此，额部衰老是额肌功能下降、细胞外基质连接减弱及颞部支撑流失共同构成的复杂问题。治疗需要覆盖肌肉、真皮、支持韧带与骨膜周围等多个层次。

眼周区域

从眼周（periorbital region）肌肉来看，眼轮匝肌是一层薄的环形肌肉，负责维持眼周张力。随年龄增长，其肌张力降低，出现肌少性变薄，眼下悬垂皱褶伴水肿（festoons）及脂肪膨出加重。眶支持韧带、眼轮匝肌支持韧带（ORL）负责固定眼周脂肪与皮肤，减弱后会使泪沟和睑颧沟更加明显。细胞外基质中的弹性纤维与透明质酸含量减少，也会使皮肤整体张力下降。临床上可见泪沟加深、卧蚕肌肉变平，以及眼下皮肤变薄、凹陷等变化。

眼周衰老同时涉及肌肉萎缩、韧带减弱与细胞外基质流失。因此，需要设计兼顾肌肉激活、支持韧带增强和皮肤层重建的多层治疗，才能充分改善，并恢复眼周容量与自然表情之间的平衡。

如果眼轮匝肌出现功能性萎缩、肌张力下降，可用基于HIFES的肌肉刺激设备，恢复表情肌静息张力。尤其刺激下眼睑薄的环形肌肉，有助于稳定眼下容量，并抑制眼袋脂肪膨出。

要稳定连接眼下皮肤与脂肪，需要增强支持韧带，尤其是ORL，并重塑细胞外基质，可考虑点阵射频、超声等方式。其机制是促进胶原生成、重排弹性纤维，使真皮更致密，从而恢复眼下张力。对于眼下凹陷和皮肤变薄，可通过肤质改善注射，恢复真皮厚度及细胞外基质中的透明质酸含量。

泪沟和睑颧沟加深时，可在深层骨膜上或真皮下，精细注射少量低G′填充剂，恢复凹陷部位的支撑。但这一带有静脉、淋巴回流及多种敏感解剖结构，需要熟练的操作技术。如果眼下悬垂皱褶（festoon）十分明显，也可能需要考虑调整过多的脂肪体积。

中面部

中面部的骨骼由上颌骨（maxilla）与颧骨（zygoma）构成；深层脂肪包括深部内侧颊脂肪（DMCF，Deep Medial Cheek Fat）、眼轮匝肌下脂肪（SOOF，Suborbicularis Oculi Fat）和颊脂垫等。浅层脂肪包括内侧颊脂肪、中颊脂肪、鼻唇脂肪及外侧颊脂肪等；支撑结构包括颧韧带、眶支持韧带，以及连接皮肤与脂肪层的皮肤支持网。相关肌肉有眼轮匝肌、参与上提嘴角的颧大肌和颧小肌，以及参与抬高上唇的提上唇肌（LLS，Levator Labii Superioris）和提上唇鼻翼肌（LLSAN，Levator Labii Superioris Alaeque Nasi）。LLSAN、LLS等上唇提肌相对过度活跃时，可能使法令纹更明显。

图2. 以瞳孔为中心参照点，按钟表刻度的方式定位眼睑各组成结构。ORL：眶支持韧带；ZCL：颧皮韧带；SOOF：眼轮匝肌下脂肪。米白色虚线表示悬垂皱褶形成区；黄色虚线三角区表示上颌骨吸收区域；三个黄色实心椭圆表示位于ORL上方的三个眶脂肪垫。来源： https://plasticsurgerykey.com/contouring-procedures-of-the-face-handling-the-soof-the-nasojugal-fold-and-the-infraorbital-hollowness.

中面部随年龄增长的变化，首先包括骨骼后退：上颌骨向后吸收，逐渐使中面部前方支撑减少。深层脂肪SOOF和DMCF下移后，泪沟与法令纹加深。浅层脂肪分隔变化造成容量流失、重新分布，进一步加重中面部凹陷、印第安纹和法令纹。肌张力与表情肌收缩力下降时，口角轴周围也会更快下垂。韧带弹性减弱，则与颧部隆起、悬垂皱褶和下颌缘赘肉的形成有关。临床常见问题包括法令纹、泪沟、面中颊沟、印第安纹、面颊凹陷和前颊容量流失，以及口角轴下移引起的嘴角下垂等。

针对骨骼后退与中面部前方容量流失，可在上颌骨基础部位的骨膜层注射高弹性填充剂，恢复上颌骨前向支撑，重建中面部中央结构。尤其加强眶下缘、内侧颊点和梨状孔周围结构，也能间接改善泪沟与法令纹。深层脂肪SOOF、DMCF下移造成的容量流失，可沿深层脂肪室设计填充恢复。如果颊脂垫过度下垂，可选择性采用射频或高强度聚焦超声，促进脂肪收缩与胶原重塑。

针对浅层脂肪重新分布和分隔变化，需要采用多层填充技术。中层使用中等G′填充剂塑造容量，浅层则用柔软的填充剂或肤质改善注射，恢复皮下脂肪层的平滑度与水合状态。操作时需依据解剖危险区，选择锐针或钝针，尤其应注意内眦动脉、眶下孔等结构。

肌肉功能与张力下降时，可通过肌肉刺激设备，恢复颧大肌、颧小肌、提上唇肌及笑肌的静息张力，重新激活肌肉。这种结构性方法不仅补充容量，还能改善表情的运动方向，并产生上提嘴角的效果。

对于支持韧带减弱引起的颧部隆起、面中颊沟等，可用埋线提升等方式恢复皮肤固定力。尤其沿颧韧带、眶支持韧带的走向设计提升矢量，较为有效。

中面部细胞外基质整体减弱时，需要使用射频或点阵微针设备刺激真皮。通过同时促进胶原生成和弹性蛋白恢复，改善皮肤张力与密度。

图3. 左半侧面部显示用于中面部分析的体表标记，包括颧部赤道线（ME）、内侧垂直参考线（MVR）、外侧垂直参考线（LVR）、颧部下分区（LMP）、颧部上分区（UMP）及眶下缘。来源：Pertinent Anatomy and Analysis for Midface Volumizing Procedures, C. Surek 等， Plast Reconstr Surg. 2015 May;135(5):818e-829e, doi: 10.1097/PRS.0000000000001226.

中面部仅靠一种治疗，改善往往有限，需要将骨骼、脂肪、肌肉、皮肤和韧带各层整合设计。尤其应结合患者的解剖基础，包括骨骼结构、脂肪重分布模式及肌肉活动度，才能同时恢复中面部容量，并自然改善表情。

（下期继续）

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