下颌赘肉下垂，只做提升就够了吗？（面部衰老的解剖学诊断Ⅲ）
以下是我刊登于《D&PS》2025年9月号的专栏全文。
衰老开始后，患者最先不满意的区域通常是下面部：下颌线模糊，面部轮廓显得沉重，嘴角下垂，木偶纹加深，表情也显得低落。但下面部很难只靠一种治疗改善，因为问题不只是皮肤松弛，而是骨骼结构、脂肪垫移位、韧带减弱、肌肉失衡和细胞外基质质量下降同时作用的结果。
改善下面部的关键，是理解各层衰老机制，并制定相应的分层治疗策略。以解剖学为基础，将能量设备（EBD）与多种治疗结合，才能设计从结构入手的年轻化方案。
下颌赘肉松垂，也就是下面部衰老，为什么会出现？
下面部常见的衰老变化包括：下颌缘脂肪与颊脂垫下移，下颌线模糊，赘肉明显凸出；嘴角下垂、木偶纹加深，形成与法令纹相连的暗影；下颌轮廓清晰度下降，线条变钝，原本平直的边界变模糊；口周皮肤逐渐凹陷、细纹增多。这些变化是皮肤萎缩、脂肪重分布和肌肉紧张增加共同作用的结果。
这些表现源于多种解剖结构共同改变。下颌骨、颏部及颏孔周围骨骼开始重塑、后退，结构基础减弱。脂肪层中，脂肪垫分隔发生变化并下移，尤其以下颌缘脂肪移位最明显。降口角肌（DAO，Depressor Anguli Oris）、颏肌和颈阔肌等张力增加，加快表情变化与下面部松垂；下颌韧带、唇下颌韧带等固定韧带的支撑也减弱。细胞外基质和皮肤层则出现胶原密度下降、弹性降低、微循环减少等整体功能衰退。因此，下面部衰老常表现为多种问题重叠。
在下颌缘赘肉与下颌区域，降口角肌、颈阔肌、颏肌、笑肌等参与向下牵拉。随年龄增长，静息张力下降，嘴角下垂，口角轴稳定性减弱。口角轴是多块肌肉交汇的中心，其张力不足时会形成木偶纹和下颌缘赘肉。下颌韧带、颈阔肌耳韧带和皮肤支持网减弱后，脂肪与皮肤下垂。细胞外基质中的胶原重排效率降低、弹性纤维密度下降，也使下面部皮肤松弛。临床上可见下颌缘赘肉突出、下颌线模糊、木偶纹加深、口周皮肤冗余及双下巴。
下面部年轻化并非单纯“拉紧”或“补充容量”，而是将各层受损结构重新定位。衰老使不同组织层偏离原位、失去原有功能，若要按解剖规律加以调整，就必须采取分层策略。
下颌赘肉松垂可采用哪些治疗与提升设备？
恢复下颌轮廓和嘴角支撑，最基本的是针对骨膜层增强支撑力，即骨膜支撑（periosteal support）。围绕颏前点（pogonion）、下颌角和下颌切迹，在骨膜上方注射高弹性透明质酸填充剂或CaHA，可补回衰老后退的下颌骨支撑，帮助防止松垂。
也可以联合多种设备。高强度聚焦超声可选择性地对SMAS层施加热刺激；使用4～6mm治疗头的深层射频，则可刺激骨膜层细胞外基质，促进支撑基础的生物反应。
下颌缘脂肪与颊脂垫下移，是下面部衰老的典型外观变化，涉及皮下脂肪层。皮肤支持网和纤维间隔松弛后，脂肪垫移位，成为下颌线模糊的重要原因。要让脂肪垫重新归位，可用微针射频收缩支持网结构。脂肪过多时，可通过1060nm半导体激光、2.45GHz微波或MPT高强度超声，诱导局部脂肪分解。
但皮下脂肪组织容易出现较强的炎症和纤维化反应，过度热刺激会增加结节风险。因此，必须控制温度与作用时间，并按部位调整强度。木偶纹的重点是改善内侧结构，下颌缘赘肉重视外侧提升矢量，下颌线则需保持水平方向的张力。
图1. 面部肌肉层与肉毒毒素注射深度参考。来源：Consideration of Muscle Depth for Botulinum Toxin Injections: A Three-Dimensional Approach, Julie Bass Kaplan, Plast Surg Nurs. 2017 Jan/Mar;37(1):32-38. doi: 10.1097/PSN.0000000000000172.
嘴角下垂、木偶纹加深，最直接的影响因素是肌肉层失衡。尤其降口角肌、颏肌、颈阔肌等向下牵拉的肌肉张力增加时，整个面部会显得沉重、松垂。可向这些肌肉注射肉毒毒素以改善。同时，为恢复向上提升的颧大肌、颧小肌功能，可结合HIFES（High-Intensity Focused Electromagnetic Stimulation）等设备，提高上提肌群张力，从而期待更平衡的表情和提升效果。
下面部衰老中的下颌缘赘肉突出和下颌线模糊，多与支持韧带减弱有关。尤其下颌韧带、唇下颌韧带松弛后，周围脂肪层支撑下降，结构失稳加快。埋线提升是恢复支撑的代表性方法，但必须精确控制线材走行。例如，若线材进入木偶纹内侧，微笑时可能出现凹陷，因此应仅到中线位置，并结合周围解剖结构调节张力。联合设备时，可用点阵双极射频，促进韧带周围细胞外基质重塑与弹性恢复。
老化较明显的下面部，还常伴随真皮弹性下降、表皮萎缩和色素沉着。尤其口周皮肤不断随表情活动，皱纹与粗糙质感更明显。针对这些表层问题，可在真皮内注射非交联透明质酸、PN、PDRN等肤质改善制剂，恢复细胞外基质保水能力和弹性，也可联合皮秒激光、LDM、微针射频等设备。
图2. 韧带形态分类。主要组织层次由深至浅依次为深筋膜／颅骨膜、SMAS下层、SMAS／帽状腱膜、皮下组织和皮肤。图中显示了穿过SMAS下层、延伸至浅层组织的三类形态结构：真正的韧带、间隔和粘连结构。来源：Surgical Anatomy of the Ligamentous Attachments in the Temple and Periorbital Regions, Christopher J. Moss, Bryan C Mendelson 等，May 2000 Plastic & Reconstructive Surgery 105(4):1475-90; discussion 1491-8, DOI:10.1097/00006534-200004040-00035.
治疗下颌赘肉松垂，为什么重新定位比单纯拉紧更重要？
下面部衰老治疗的核心，是重新定位。这里既是衰老结果最明显的部位，也是患者最容易感知外观变化的区域。模糊的下颌线、下垂的嘴角、突出的下颌缘脂肪及木偶纹阴影，都会直接形成显老的印象。但若试图仅凭“提升”或“补充容量”解决所有变化，便难以避免过度矫正、不自然和维持时间短的问题。
图3. 面部及下颌缘赘肉的解剖研究。左：标示下颌缘脂肪垫后缘的重要神经血管结构。红色为面动脉，蓝色为面静脉；黄色结构为MMN，与面动脉、面静脉垂直。中：男性遗体上叠加数字标记，以划定下颌缘脂肪的治疗区域。A为外眦，B为下颌角前切迹，C为口角，D为下颌缘赘肉前沟，E为唇颏沟中点，F为耳垂。白色斜线区表示下颌骨下缘的MMN神经支配区域。右：绿色阴影为下颌缘下部脂肪垫。来源：Novel Surface Anatomic Landmarks of the Jowl to Guide Treatment with ATX-101, Sachin M. Shridharani, Plastic and Reconstructive Surgery, DOI : 10.1097/GOX.0000000000002459.
下面部衰老并非单一原因造成，而是骨骼重塑、脂肪垫移位、肌肉张力变化、韧带松解及细胞外基质质量下降共同引起的多层结构改变。因此，恢复结构不能只追求回到过去，还需要重新设计解剖支撑受损的位置，进行功能性重新定位，即结构重整（restructuring）。
下面部治疗最重要的是分层观察。仅掌握大量解剖知识并不够，还需理解结构如何与实际治疗设计相结合。骨膜层支撑已减弱，却只牵拉皮下脂肪层，固定力就会不足，提升效果也会短暂、不稳定。如果问题来自肌肉向下牵拉，却只用填充剂抬高嘴角，微笑时可能出现不对称或不自然。韧带已经松弛，却仅在浅层埋线，效果也难以持久。找不到真正存在问题的层次，治疗就只能遮掩表现，无法解决问题。
近年来，能量设备在下面部治疗中的作用不断扩大。过去以物理牵拉的埋线提升和补充容量的填充剂为主；如今，皮下脂肪层结构调整、SMAS层收缩、细胞外基质重塑和热诱导纤维化等机制性治疗逐渐可行，能量设备的地位也更加稳固。
但设备无法单独解决所有结构问题。反过来，以PDO线、肉毒毒素、填充剂、生物刺激剂等为主的治疗，也需要先用能量改善组织基础，才能发挥协同作用。设备与其他治疗更接近分层配合，而非简单并列。理想方式是由设备改善细胞外基质及骨膜至皮肤之间的基础，再在其上通过其他治疗构建支撑。
图4. 对间隙与支持韧带的传统认识，依照最初文献中的描述绘制。多数间隙被认为以韧带结构为边界。经许可发表。来源：Anatomy of the Facial Glideplanes, Deep Plane Spaces, and Ligaments: Implications for Surgical and Nonsurgical Lifting Procedures, Lennert Minelli 等，Plast Reconstr Surg. 2023 Sep 25;154(1):95-110. doi: 10.1097/PRS.0000000000011078.
图5. 本图展示下颌不同区域在张口时的变化。咬肌前间隙（蓝色）：张口时，颈阔肌在咬肌表面滑动，无需皮肤额外滑动。下颌韧带区域（黄色）：在颈阔肌、降下唇肌（DLI）和降口角肌（DAO）共同附着于下颌骨的位置，张口需要皮肤在下颌骨与肌肉复合体表面滑动。口周粘连区（红色）：张口时，下颌骨、下唇肌群及皮肤作为整体移动，彼此相对位置保持不变。来源：The Surgical Anatomy of the Jowl and the Mandibular Ligament Reassessed, Lennert Minelli 等，Aesth Plast Surg (2023) 47:170-180, https://doi.org/10.1007/s00266-022-02996-3.
即使从解剖上将下面部分成不同层次，各层也并非独立，而是紧密相连。例如，SMAS松弛会使脂肪垫下移，继而导致皮肤支持网失稳，并在真皮层形成皱纹。表面的皱纹只是可见结果，真正原因往往始于下方两三层。只有理解这种连接关系，才能合理安排治疗时机、强度与顺序。
许多患者会说：“我想做提升。”但我们真正要做的，是让结构重新协调。下面部并非单纯下移，而是位置偏移、体积改变、张力失衡。让这些结构重新归位，才是下面部矫正的核心。因此，除了向上牵拉皮肤，还需要调整脂肪方向、分散肌肉张力、恢复韧带弹性，并重建骨膜支撑。
（下期继续）
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