橘皮组织为什么会形成？（橘皮组织的仪器治疗）
以下为我刊登于《D&PS》2025年12月号的专栏全文。
淋巴系统是循环系统的一部分，负责回收组织内多余的体液，即组织间液（interstitial fluid），并参与免疫，在维持体液平衡和排出废物方面发挥关键作用。淋巴流动不畅时，体液积聚于组织内，形成水肿（edema）。这种淋巴淤滞（lymphatic stasis）若长期存在，会恶化脂肪细胞的代谢环境，可能引起橘皮组织（cellulite）和纤维化（fibrosis）。
有研究报告，即使皮下脂肪仅少量增加，也可能影响微循环和淋巴循环，促进橘皮组织形成。这类没有明确疾病、因淋巴液滞留而出现的非疾病性淋巴水肿，也称水肿型肥胖（edematous obesity），可能让人看起来比实际体重或体脂量更肿、更臃肿。尤其下半身水肿型肥胖，常因生活习惯、激素变化或长时间站立，导致腹股沟淋巴结引流减弱，表现为腿部容易肿胀、变粗。淋巴循环障碍因此不仅造成水肿，也会直接影响体型。
对于这种水肿型体态，首先应改善淤积淋巴液的循环，而非一味减脂。淋巴循环改善后，组织间滞留的体液和废物得以排出，组织体积减少，代谢环境也恢复正常。淋巴和静脉循环减弱同样是橘皮组织的重要成因，因此促进淋巴流动，有助于恢复肤质与皮下组织健康，改善身体线条的平滑度和弹性。
图1. 橘皮组织的形成。
淋巴循环改善后，水肿减轻，脂肪分解产物和炎性废物也能更顺利地排出，这正是其改善体型的依据。近年来，美容医学基于这一生理学认识，使用射频、体外冲击波、机械按摩（endermologie）、负压吸引设备、注射溶脂和吸脂术等多种方法，促进淋巴循环并改变脂肪组织结构，以塑造更协调的体态。
橘皮组织有哪些特点，如何评估？
橘皮组织是主要出现在臀部和大腿的局部皮肤凹陷与隆起，是非常常见的外观问题。约80%～90%的女性存在程度不一的橘皮组织，一般认为，它由皮下脂肪层的解剖结构与微循环障碍共同作用形成。
连接真皮与皮下组织的纤维间隔（fibrous septa），如果局部硬化（sclerosis）或缩短，就会向内牵拉皮肤，而其间的脂肪小叶（fat lobule）则向外突出，使表面呈现橘皮样（peau d'orange）凹凸，这就是橘皮组织。也有报告指出，毛细血管循环障碍、淋巴淤滞与慢性炎症，会促进纤维间隔增厚及脂肪堆积，推动病变发展。
因此，橘皮组织应被视为脂肪、结缔组织、血管与淋巴系统相互作用形成的复杂组织学现象，而非简单的脂肪过多。改善淋巴循环，也就成为橘皮组织与水肿型体态治疗及预防的共同核心策略。
图2. 女性（上）与男性（下）的筋膜结构。来源：Comparison of Cellulite Severity Scales and Imaging Methods，V Leroy Young等，Aesthet Surg J. 2021 May 18;41(6):NP521-NP537. doi: 10.1093/asj/sjaa226。
橘皮组织病理机制复杂，治疗反应各异，因此很难准确判断严重度并进行客观评估。尤其随着多种设备及联合疗法进入临床，准确量化患者状态、持续追踪变化变得更加重要。为此，研究者提出了多种临床量表和影像分析方法，其中应用最广的是橘皮组织严重度量表（Cellulite Severity Scale，CSS）。
CSS于2009年由DiBernardo等在Nürnberger和Müller原有分级基础上完善开发，通过量化标准提高临床评估的客观性与可重复性。该量表包含五个项目，每项以0～3分的整数评分，具体如下。
- 皮肤凹凸的数量
- 凹凸的深度
- 肉眼可见的皮肤表面变化
- 皮肤松弛或弹性下降程度
- 病变范围
五项评分相加后，按总分分为轻度（1～5分）、中度（6～10分）和重度（11～15分）。虽然仍由专业人员通过观察判断，存在一定主观性，但结构化标准使评估获得一定程度的统一，也便于相互比较。
与橘皮组织相关的皮下筋膜，起什么作用？
皮下筋膜是连接真皮、皮下脂肪层及深筋膜的三维网状结缔组织。它是一层连续遍布全身的薄纤维膜，在排列不规则的胶原纤维之间，含有丰富的弹性纤维。该纤维网络形成分隔浅层脂肪组织（Superficial Adipose Tissue，SAT）与深层脂肪组织（Deep Adipose Tissue，DAT）的膜，并支撑脂肪小叶，帮助周围软组织保持稳定形态。
同时，穿行于皮下脂肪层的皮肤支持带（retinacula cutis）向上连接真皮、向下连接深筋膜，将各层牢固连为一体。皮下筋膜包含细胞外基质（ECM），是立体网状组织，并非单纯的板状隔膜，因此能让软组织在保持形态的同时灵活移动。身体运动时，皮肤和皮下脂肪可以一起随动，又能弹性回位，正得益于这一结构。
图3. SAT与DAT。来源：Role of Gender and Anatomical Region on Induction of Osteogenic Differentiation of Human Adipose-derived Stem Cells，Emre Aksu等，April 2008 Annals of Plastic Surgery 60(3):306-22。
构成皮下脂肪层的SAT与DAT，其内部结缔组织排列明显不同。分隔SAT的纤维间隔较短、密集，几乎垂直于皮肤，不同部位的方向略有差异。SAT与皮肤紧密连接，共用通往皮肤的神经和血管，因此感受、传递外界刺激时，会与皮肤层共同运动。
相比之下，DAT的纤维间隔数量更少、更薄，大多呈斜向排列，网络较为疏松。据报道，DAT中的脂肪细胞和胶原含量也少于SAT，而透明质酸与水分较丰富。正因这些特点，皮下筋膜结构可区分为较浅薄的SAT层和更深的DAT层，分别响应不同的内外刺激。
SAT与DAT的间隔排列，也影响脂肪细胞形态。SAT中的脂肪细胞被致密的垂直间隔网络包围，保持较小、近圆形的多边形；DAT中的细胞位于疏松、倾斜的间隔内，往往更大、更扁平。
在臀部、大腿等橘皮组织高发部位，女性SAT的间隔多接近垂直排列，脂肪更容易向上突出。男性的间隔则呈斜向交叉结构，因此据报道，橘皮组织相对少见。
皮下筋膜也是皮下血液和淋巴顺畅流动的通道。皮肤下的主要血管和淋巴管集中于这一层，由筋膜包裹保护。皮下动脉、静脉和淋巴管受到筋膜组织支撑，即使遭受外力或姿势改变，也能维持形态。筋膜可防止管道弯折、受压，帮助其保持开放和正常流动。
皮下动脉形成两个主要血管丛：一是位于真皮乳头层下方的乳头下血管丛（subpapillary plexus），二是位于皮下筋膜内的深层血管丛（deep plexus）。两者相互连通、协助循环。尤其深层血管丛的动脉，通过多条动静脉连接，分流并调节皮肤血流，帮助维持体温。
皮下动脉扩张时，皮肤血流增加，温度升高、颜色变红；收缩时，皮肤血流减少，变得较冷、苍白。静脉壁也有部分附着于皮下筋膜，受到支撑并维持一定管径，使静脉回流保持顺畅。
筋膜支撑不足的区域，静脉容易扩张、瓣膜功能受损，尤其在下肢，可能出现静脉曲张等问题。多数淋巴管也分布于皮下筋膜层。一项报告指出，皮下筋膜内的淋巴管密度，比SAT或DAT高出10倍以上。筋膜包裹、保护这些密集的淋巴管，使淋巴在外部压力或身体活动时仍能顺畅流动。
沿皮肤和皮下筋膜水平走行的血管、淋巴管，还会分出向真皮或筋膜下层转向的分支。这些分支沿皮肤支持带走行，后者作为支架，防止管道因身体运动或外部压力而被牵拉、折曲。
为什么年龄增长后，橘皮组织会加重？
皮下筋膜的弹性和厚度会随年龄变化。例如，面部对应的SMAS（Superficial Musculoaponeurotic System，浅表肌肉腱膜系统），会随年龄增长而变薄、弹性下降。全身深筋膜老化时，也可观察到Ⅰ型胶原比例增加，而弹性较好的Ⅲ型胶原和弹性蛋白比例下降。推测皮下筋膜同样存在胶原组成变化和弹性纤维减少。这些变化削弱整体支撑力与组织弹性，使筋膜逐渐僵硬、活动性降低。
一项组织学研究发现，年轻成人下腹部皮下筋膜中，胶原纤维与弹性纤维比例约为1:1；大腿皮下筋膜的弹性纤维含量，则接近下方深筋膜，例如阔筋膜（fascia lata）的10倍。年轻时，丰富的弹性纤维网络，使皮下脂肪层能随多方向活动改变形状而不受损，并恢复原位。但随着老化，弹性成分减少、较僵硬的胶原纤维增多，皮下筋膜逐渐变薄、失去弹性。
面部下垂、软组织松弛形成的赘肉、皱纹、橘皮样凹凸，以及整体体态轮廓变化等多种衰老表现，都与皮下筋膜变化密切相关。
相比仅用局部皮下脂肪肥大与纤维间隔牵拉来解释橘皮组织，将其视为皮下筋膜退变、变形后形成的慢性炎症状态，这一观点正获得更多支持。尤其在筋膜研究领域，越来越多报告认为，皮下筋膜的损伤、变形与退化，是橘皮组织形成的关键。
图4. 橘皮组织严重度量表。来源：Development and Validation Clinician and Patient Reported Photonumeric Scales to Assess Buttocks Cellulite Severity，Joel L Cohen等，Dermatologic Surgery 46(12)，DOI:10.1097/DSS.0000000000002756。
皮下筋膜长期、反复承受过量负荷时，局部会产生慢性炎症。持续活化的巨噬细胞及多种炎症细胞因子停留于筋膜内外，微环境改变进而造成组织损伤和退变。白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和转化生长因子-β（TGF-β）等细胞因子，会促进成纤维细胞过度增殖、胶原基质过量沉积，使筋膜纤维化不断发展。
炎症介质过量生成，还会影响感觉神经系统，使伤害性感觉纤维更加敏感，并增加神经肽P物质（Substance P）的分泌。P物质又刺激成纤维细胞，促进TGF-β1生成。神经通路（Substance P）与机械负荷-修复通路（TGF-β1）因此相互增强，加快筋膜内胶原沉积。皮下筋膜周围广泛的纤维化，会改变组织的生物力学性质，使原本应相互滑动的组织发生粘连，或使筋膜本身形成慢性挛缩。若筋膜变形或损伤进一步阻碍局部血流与淋巴循环，组织便可能长期缺血或持续水肿，纤维化也会加速。最终，长期积累的应力、形态变化和急性损伤共同作用，促成或加重橘皮组织。
针对受损、发炎的皮下筋膜，橘皮组织治疗的基本原则是：①减轻筋膜炎症；②松解硬化纤维组织；③改善局部血液与淋巴循环。目的不仅在于减少皮下脂肪，也在于恢复包括筋膜系统在内的软组织结构稳定性与健康。
例如，Endermologie等机械滚轮按摩，或手法淋巴引流，可促进橘皮组织区域滞留的组织液流动，并柔和松解僵硬、粘结的纤维结缔组织。反复加压与放松，使毛细血管和初始淋巴管内压力周期性变化，帮助淤积的淋巴液重新进入循环，促进废物排出。这类物理治疗可减少炎症介质积聚、缓解水肿，改善僵硬皮下组织的弹性。
橘皮组织由多种机制共同形成，因此联合多种方法通常比单一治疗更有效。冲击波治疗后，再用机械滚轮或手法按摩刺激该部位，可能产生协同作用。冲击波在组织内形成微损伤后，按摩可促进淋巴流动，帮助排出分解后的脂肪酸与废物，并松解硬化组织。
依次进行射频与冲击波治疗，可将热量引起的胶原收缩、血流增加，与冲击波的筋膜重构、淋巴循环改善作用结合，同时改善结构和功能。
切断橘皮组织区域纤维间隔的治疗，例如负压辅助皮下分离术，若与冲击波或淋巴按摩结合，也可能因不同作用方式相互补充而改善结果。将多种疗法结合，同时针对炎症介质清除、纤维化组织松解、循环改善、脂肪减少及皮肤弹性提升，有利于更持久地改善橘皮组织并减少复发。
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